医療法人授幸会 久永婦人科クリニック
 
           
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各種書類ダウンロード

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予め問診書類にご記載の上、ご来院いただけますとよりスムーズに受け付けさせていただけます。
下記リンクよりダウンロード後、印刷していただきご記載ください。
(ダウンロードできない場合は、右クリックから保存、ダウンロードしてください)

 

 初診の方

PDF 当院で治療をお受け頂く際の確認事項

PDF 婦人科外来問診票

PDF 挙児希望者用問診票

 子宮卵管造影検査を受けられる方

PDF 子宮卵管検査をお受けになる方へ・問診票・同意書

 保存手続きについて

PDF 胚(受精卵)・卵子・精子凍結保存に関しての付帯説明

PDF 凍結(受精卵・卵子・精子)の保存延長手続きについて

PDF 凍結(受精卵・卵子・精子)保存延長申請書

PDF 凍結(受精卵・卵子・精子)廃棄申請書

 
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